个人工伤报销申请书怎么写？_法律知识

    个人工伤报销申请书怎么写？

  一、个人工伤申请书怎么写

  职工工伤认定申请书

  申请人：????????? ，性别????????? 。 ???????? 年????????? 月????????? 日出生，民族，籍贯，住????????? 。是????????? 公司职工。

  被告：????????? 公司，地址：???????? ，法定代表人：????????? ，职务： ??????? 联系电话：?????????

  请求事项

  请求劳动部门依法认定申请人在????????? 时间受伤为工伤。

  事实及理由：

  申请人是????????? 公司职工，????????? 年????????? 月被招入公司，担任????????? 工作，在????????? 年????????? 月????????? 日上班时间，因为公司发生????????? 工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在????????? 医院住院治疗，现已治疗????????? 个月，花费医药费&????????? 元。

  根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  ????????? 部门

  申请人(签字)：?????????

  备注：

  说明：

  1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

  2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

  3、认定结果送达时间：????????? 年????????? 月????????? 日

  签收人：

  二、申请工伤认定的程序

  《工伤保险条例》第十七条规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。

  用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

  按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。

  用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

  1、申报


  单位申请

  职工发生伤亡事故后，用人单位应当立即向当地劳动保障保障行政部门和工伤保险经办机构报告，并填报《事故伤害报告表》。同时，应在伤亡事故发生或职业病确认诊之日起30日内填表写并提交《工伤认定申请表》和首诊病历本、旁证材料、身份证等有关材料。

  未参加工伤保险的用人单位应提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。

  职工或直系亲属申请

  用人单位未在规定期限申请认定的，职工或直系亲属可在伤亡事故或职业病确诊之日起一年内直接向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

  2、受理

  如职工或其直系亲属的申请超过一年的期限，或不符合管辖权规定，劳动保障行政部门将不予受理，出具《不予受理决定书》。如申请材料不全的，劳动保障行政部门当场或在7个工作日内以书面形式一次性告知申请人。

  3、调查

  对职工或直系亲属提出工伤认定申请的，劳动保障行政部门对用人单位发出《工伤认定协查通知书》，要求单位提供相关材料，单位应在规定期限内如实提供情况和有关证据，在规定的时间内未能提出相反证据的，视为对职工或其直系亲属提供的证据材料无异议。

  如有需要，劳动保障行政部门对提供的证据进行调查核实。有关单位和个人应据实提供情况和有关证据或证据线索，参保单位有意隐瞒伤亡事故真相，提供虚假证据或数据等材料以及拒绝配合事故调查的，工伤保险经办机构可以拒绝支付工伤保险待遇的各项费用，转由用人单位负担。

  4、认定

  劳动保障行政部门应在正式受理之日起60日内做出认定结论，开出《工伤认定结论书》。工伤认定结论作出之日起20个工作日内送达用人单位和职工或其直亲属，并抄送工伤保险经办机构。

  5、其他事项

  用人单位或职工(直系亲属)对工伤认定申请不予受理的决定或工伤认定结论不服的，可以在收到决定之日起60日内依法申请行政复议;对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。

  认定为工伤的参保职工，应在医疗期满后，向市劳动能力鉴定委员会提出劳动力鉴定申请，有关费用由工伤保险经办机构按规定处理。

  认定为工伤的未参保职工，有关费用由用人单位支付、报销。

  为了提高公民的维权意识，我国法律明文规定，若公民的权益受到侵害之后，不主动提出救济请求，是不能德大救济的，故而职员在受伤后，需要自行书写个人工伤报销申请书，申请报销工伤花费，哈可以向用人单位提出希望得到工伤赔偿的请求。



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江苏周宏祥律师

副主任律师执业14年

法学学士执业12年

副主任律师执业12年

主任律师

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